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Indicación pediátrica · Evidencia RCT

CBD pediátrico para epilepsias refractarias

Síndromes epilépticos en los que el CBD farmacéutico tiene evidencia de eficacia

Esta es una de las pocas indicaciones del cannabis con evidencia de nivel RCT en pediatría. El CBD farmacéutico (Epidiolex/Epidyolex, GW Pharmaceuticals) está aprobado por la FDA (2018) para Dravet y Lennox-Gastaut, y para el complejo de esclerosis tuberosa (2020). La EMA lo aprobó en 2019. La información aquí presentada es para padres/cuidadores y profesionales de salud informados; el tratamiento siempre debe acompañarse por un epileptólogo pediátrico.

Acompañamiento por epileptólogo pediátrico es obligatorio.

Esta página NO es una guía de automedicación. Las decisiones de iniciar, ajustar o suspender CBD en epilepsias pediátricas deben tomarse con un especialista en neurología infantil. Las interacciones con clobazam y valproato son críticas y requieren ajuste y monitoreo.

Producto farmacéutico aprobado

Epidiolex (EE.UU.) / Epidyolex (UE)

Fabricante

Greenwich Biosciences (subsidiaria de Jazz Pharmaceuticals)

Forma

Solución oral 100 mg/mL

Pureza

Producto farmacéutico de grado USP, contenido de THC <0.1 % por especificación.

Vehículo

Sesame oil, etanol deshidratado, sucralosa, fresa artificial.

Aprobaciones regulatorias
  • FDA · 2018Síndrome de Dravet (≥1 año)
  • FDA · 2018Síndrome de Lennox-Gastaut (≥1 año)
  • FDA · 2020Complejo de esclerosis tuberosa (≥1 año)
  • EMA · 2019Dravet, LGS, TSC (combinado con clobazam)
Selecciona un síndrome

🔥Síndrome de Dravet

También: Epilepsia mioclónica severa de la infancia (EMSI)

Edad de inicio

Primer año de vida (5-8 meses media)

Causa genética

Mutaciones en SCN1A (canal de sodio neuronal) en ~85 % de los casos

Tipos de crisis
  • Convulsivas (clónicas, tónico-clónicas) — primer signo, gatilladas por fiebre
  • Mioclónicas
  • Ausencias atípicas
  • Atónicas
  • Estado epiléptico recurrente
Pronóstico

Retraso cognitivo progresivo, problemas de marcha, mortalidad aumentada (SUDEP), refractariedad a la mayoría de antiepilépticos.

EvidenciaRCT

Diseño: Doble ciego, placebo-controlado, multicéntrico, 12-14 semanas

Resultado: Reducción mediana de crisis convulsivas del 39 % con CBD vs 13 % con placebo (Devinsky 2017). En el estudio de rango de dosis (Miller 2020), reducción del 49 % a 20 mg/kg/día.

NNT: Aproximadamente 6 para reducción ≥50 % en frecuencia de crisis convulsivas vs placebo

Devinsky 2017 NEJM · Miller 2020 JAMA Neurol
Dosificación de Epidiolex
Inicio

2.5 mg/kg/día dividido en 2 tomas

Titulación

Aumentar 2.5 mg/kg/día cada semana

Objetivo

10 mg/kg/día (puede aumentarse hasta 20 mg/kg/día si tolerado)

Máxima estudiada

20 mg/kg/día

Edad mínima

Desde 1 año (FDA)

Eventos adversos del CBD farmacéutico

Frecuencias derivadas de los RCT pivotales (Devinsky 2017, 2018; Thiele 2018, 2021). La mayoría de los efectos son leves y se atenúan con titulación lenta.

Comunes (>10 %)
  • Somnolencia~30 %

    Mayor si recibe clobazam concomitante.

  • Diarrea~20 %

    Generalmente leve, primeras semanas.

  • Disminución del apetito~16 %

    Vigilar curva de peso, especialmente en niños pequeños.

  • Vómito~15 %

    Por el vehículo o por interacción gastrointestinal.

  • Fatiga~12 %
  • Pirexia~9 %

    Habitualmente autolimitada.

Graves o que requieren acción
  • Elevación de transaminasas (ALT/AST)~13 %

    Especialmente con valproato concomitante. Función hepática basal, semana 4 y semana 12. Suspender si >3× LSN sintomática o >5× LSN asintomática.

  • Status epilepticusraro

    Discontinuación abrupta puede precipitarlo. Reducir gradualmente.

  • Pensamiento suicidararo

    Vigilancia psiquiátrica habitual en epilepsia.

Interacciones farmacológicas críticas en pediatría

  • CBD ↔ ClobazamCrítico
    Mecanismo

    CBD inhibe CYP2C19, elevando el metabolito activo N-desmetilclobazam 3-5×.

    Manejo

    Reducir clobazam un 25-50 % al iniciar CBD. Vigilancia clínica estrecha por sedación. La combinación es de las más eficaces pero requiere ajuste obligatorio.

    Evidencia: RCT (Geffrey 2015)
  • CBD ↔ ValproatoMayor
    Mecanismo

    Sinergia hepatotóxica no farmacocinética; ambos elevan transaminasas.

    Manejo

    Función hepática basal, semana 4 y semana 12. Considerar reducir valproato si ALT/AST > 3× LSN sintomáticas.

    Evidencia: RCT (etiqueta de Epidiolex)
  • CBD ↔ EverolimusMayor
    Mecanismo

    Inhibición de CYP3A4 eleva exposición a everolimus 2.5×. Relevante en TSC, donde se usan ambos.

    Manejo

    Niveles séricos de everolimus al inicio y ajustar dosis.

    Evidencia: Case report (Wiemer-Kruel 2019)
  • CBD ↔ WarfarinaMayor
    Mecanismo

    CBD inhibe CYP2C9, elevando INR.

    Manejo

    INR cada 5-7 días al iniciar CBD; reducción preventiva de warfarina ~25 %.

    Evidencia: Case report

CBD farmacéutico vs CBD artesanal

La diferencia entre CBD farmacéutico (Epidiolex) y CBD artesanal/de internet es enorme y materialmente importante en pediatría.

Farmacéutico (Epidiolex)
Ventajas
  • Concentración exacta (100 mg/mL ±5 %)
  • Pureza certificada lote por lote (THC <0.1 %)
  • Sin metales pesados, pesticidas ni microbianos detectables
  • Evidencia de eficacia (RCT)
  • Cubierto por seguros médicos en países donde está aprobado
Limitaciones
  • Costo elevado (~$32,000 USD/año sin seguro)
  • Disponibilidad limitada fuera de EE.UU./UE/UK
  • Vehículo con etanol y sesame oil — alergias posibles
Artesanal / online — riesgos documentados
  • Concentración inexacta

    En un estudio de 84 productos online (Bonn-Miller 2017 JAMA), 26 % tenía MENOS CBD del declarado y 40 % tenía MÁS.

  • THC oculto

    21 % de los productos tenían THC detectable (>0.1 %), suficiente para causar psicoactividad en niños pequeños.

  • Solventes residuales

    Extracción con butano/hexano sin purificación puede dejar residuos. En pediatría, los umbrales de tolerancia son menores.

  • Metales pesados

    Cannabis bioacumula plomo, arsénico, cadmio del suelo. Sin COA, no hay garantía.

  • Microbianos / micotoxinas

    Cultivos no certificados pueden tener Aspergillus, E. coli, salmonella.

Bajo NINGUNA circunstancia

  • •Iniciar CBD en epilepsia pediátrica sin acompañamiento de un epileptólogo o neurólogo pediátrico.
  • •Sustituir antiepilépticos estándar (valproato, levetiracetam, clobazam) por CBD sin control profesional.
  • •Usar productos de cannabis crudos (aceite de cocina con planta, etc.) en lugar de extractos purificados.
  • •Usar CBD para epilepsias para las que NO hay evidencia (epilepsia idiopática focal, ausencias típicas).

Buscar ayuda urgente si aparece

  • •Ictericia, dolor abdominal, vómito persistente (signos de hepatitis tóxica).
  • •Sedación excesiva, dificultad respiratoria (especialmente con clobazam co-administrado).
  • •Empeoramiento de crisis o nuevo tipo de crisis.
  • •Pensamiento suicida o cambios conductuales severos.

Fuentes principales (Vancouver)

  1. Devinsky O et al. Trial of cannabidiol for drug-resistant seizures in the Dravet syndrome. N Engl J Med. 2017;376(21):2011-20. doi:10.1056/NEJMoa1611618
  2. Devinsky O et al. Effect of cannabidiol on drop seizures in the Lennox-Gastaut syndrome. N Engl J Med. 2018;378(20):1888-97. doi:10.1056/NEJMoa1714631
  3. Thiele EA et al. Cannabidiol in patients with seizures associated with Lennox-Gastaut syndrome (GWPCARE4): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2018;391(10125):1085-96. doi:10.1016/S0140-6736(18)30136-3
  4. Thiele EA et al. Add-on cannabidiol treatment for drug-resistant seizures in tuberous sclerosis complex: a placebo-controlled randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2021;78(3):285-92. doi:10.1001/jamaneurol.2020.4607
  5. Miller I et al. Dose-ranging effect of adjunctive oral cannabidiol vs placebo on convulsive seizure frequency in Dravet syndrome: a randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2020;77(5):613-21. doi:10.1001/jamaneurol.2020.0073
  6. Epidiolex® (cannabidiol) [prescribing information]. Greenwich Biosciences, Inc; 2018-2023.
  7. Geffrey AL et al. Drug-drug interaction between clobazam and cannabidiol in children with refractory epilepsy. Epilepsia. 2015;56(8):1246-51. doi:10.1111/epi.13060
  8. Press CA, Knupp KG, Chapman KE. Parental reporting of response to oral cannabis extracts for treatment of refractory epilepsy. Epilepsy Behav. 2015;45:49-52. doi:10.1016/j.yebeh.2015.02.043
  9. Bonn-Miller MO et al. Labeling accuracy of cannabidiol extracts sold online. JAMA. 2017;318(17):1708-9. doi:10.1001/jama.2017.11909